契約内容変更依頼フォーム

ご契約内容の変更依頼フォームです。

入力必須の項目は、必ずご入力をお願いいたします。

■ご契約者=きずな電話をご契約されたお客様
■対象者・サービス対象者=現在、安否確認の電話をお受けになられている方

ご契約者・氏名(漢字) (全角)
ご契約者・氏名(ふりがな) せい めい (全角)
ご契約者・ご住所

【都道府県】 [例] 大阪府

【市・区・郡】 [例] 大阪市中央区

ご契約者・電話番号

(半角数字)
 [例] 06-1234-5678

(半角数字)
 [例] 06-1234-5678

ご契約者・メールアドレス

[例] info@kizunadenwa.jp

(半角英数字)

※再度ご入力願います。

家族No※必須

契約内容の変更には本人確認の為、家族ナンバーが必要です。
家族ナンバーは安否確認メールの中に記載されています。

サービス対象者・氏名
(漢字)※必須
(全角)
サービス対象者の氏名は安否確認メールの中に記載されています。
サービス対象者・氏名
(ふりがな)
せい めい (全角)
サービス対象者・電話番号 (半角数字)[例] 06-1234-5678
変更内容をご入力ください
※必須

変更される項目にチェックを入れてください。

契約者の名前 契約者の住所 契約者の電話番号
契約者のメールアドレス サービス対象者の名前
サービス対象者の住所   サービス対象者の電話番号
お知らせメール送信先   きずな電話の曜日・時間帯
お支払い方法  更新期間   その他

 

変更項目の、変更後の内容を下記に詳しくご入力ください。

[例]メールアドレスを変更する場合
info@kizunadenwa.jp を mail@kizunadenwa.jp に変更します。
[例]サービス対象者の電話番号を変更する場合
06-6920-3700 を 通話料無料0120-109-279 に変更します。

送信前にもう一度入力内容をご確認ください

 

 

 

 

 

きずな電話のお申し込みはフリーコール0120-109-279まで

高齢者向け安否・緊急対応・防犯パッケージ『きずな生活』はこちら